Podyplomie

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Tomasz Hryniewiecki

Few diseases present greater difficulties in the way of diagnosis than malignant endocarditis…

William Osler, 1885

Rozpoznanie [zapalenia wsierdzia] … jest niepewne, wprost niemożliwe...

Antoni Gluziński, 1905

Wstęp

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą związaną z obecnością mikroorganizmów na wsierdziu, najczęściej zastawkowym. Przebieg kliniczny IZW jest zwykle ciężki, choroba często wymaga skojarzonego, intensywnego leczenia przeciwbakteryjnego i chirurgicznego. Skuteczność leczenia w dużym stopniu zależy od szybkości jego rozpoczęcia po ustaleniu właściwego rozpoznania.

Diagnostyka jest często trudna z powodu zróżnicowanego obrazu klinicznego i objawów ze strony wielu narządów. Problemy diagnostyczno-terapeutyczne sprawiają zwłaszcza chorzy z ujemnymi posiewami krwi. W celu poprawy skuteczności diagnostyki i leczenia IZW na świecie opracowano liczne standardy postępowania: w Polsce przyjęto zalecenia European Society of Cardiology (ESC). Najbardziej znane i mające najdłuższą historię są kolejne wersje wytycznych amerykańskich towarzystw kardiologicznych (American Heart Association/American College of Cardiology). Ostatnia ich modyfikacja (z 2007 r.) dotyczyła profilaktyki IZW i miała charakter przełomowy, istotnie bowiem ograniczyła wskazania do jej stosowania. Zmiana ta była głównym impulsem do przedstawienia w 2009 r. kolejnej wersji standardów europejskich, które w dużej części zostały uwzględnione w niniejszym rozdziale.

Definicja

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia to choroba zapalna rozwijająca się w związku z obecnością mikroorganizmów głównie na wsierdziu, najczęściej zastawkowym, ale także na śródbłonku dużych naczyń klatki piersiowej, najczęściej nieprawidłowo połączonych (np. u osób z przetrwałym przewodem tętniczym). Przyczyną choroby może być również zakażenie protez zastawkowych, naczyniowych lub innych sztucznych materiałów w świetle jam serca i naczyń klatki piersiowej (elektrod stymulatorów, kardiowerterów-defibrylatorów, okluderów, cewników).

Z powodu odmienności w przebiegu choroby, zalecanym leczeniu i rokowaniu IZW dzieli się na cztery podstawowe typy w zależności od lokalizacji zakażenia i obecności sztucznego materiału:

  • IZW na zastawkach naturalnych lewego serca
  • IZW na zastawkach sztucznych lewego serca
  • IZW prawego serca
  • IZW związane z wszczepionymi urządzeniami.

Wegetacja

Jest to charakterystyczna dla IZW zmiana patomorfologiczna: bezpostaciowa masa różnej wielkości, utworzona z płytek krwi i włóknika, zawierająca liczne mikroorganizmy i komórki zapalne (ryc. 1).