Podyplomie

Leczenie chirurgiczne choroby wieńcowej

Andrzej A. Bochenek, Łukasz J. Krzych

Wstęp

Leczenie operacyjne jest jedną z dwóch metod leczenia inwazyjnego choroby niedokrwiennej serca. W znacznej grupie chorych pomostowanie tętnic wieńcowych jest jedyną właściwą i skuteczną metodą leczenia, a w wielu przypadkach – alternatywą dla interwencji przezskórnych.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG – coronary artery bypass grafting) to metoda objawowego leczenia choroby niedokrwiennej serca polegająca na wykonaniu pomostu omijającego pomiędzy aortą a zmienionym miażdżycowo odcinkiem tętnicy wieńcowej. Celem operacji jest poprawa ukrwienia mięśnia sercowego, redukcja lub zniesienie objawów dławicowych, poprawa komfortu życia i stanu ogólnego pacjenta. Działanie takie zapobiega lub przynajmniej zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego. Głównym zamierzeniem CABG jest jednak zmniejszenie ryzyka zgonu, zwłaszcza z przyczyn sercowo-naczyniowych, a tym samym przedłużenie życia.

Rys historyczny i perspektywy

Historia pomostowania tętnic wieńcowych sięga lat 60. ub.w., kiedy to Sabiston (1962) i Garret (1964) po raz pierwszy w warunkach klinicznych użyli żyły odpiszczelowej jako wolnego przeszczepu (graftu). W 1964 r. Kolesow przeprowadził pierwszą operację z wykorzystaniem tętnicy piersiowej wewnętrznej. Operacje te prowadzone były na bijącym sercu do roku 1967, kiedy to Favaloro i Spencer jako pierwsi zastosowali krążenie pozaustrojowe. Pierwszą udaną operację CABG w Polsce wykonał prof. Moll w 1969 r.

Dziś wykonuje się chirurgiczną rewaskularyzację mięśnia trzech rodzajów:

  • izolowane CABG
  • CABG towarzyszące operacji naprawy lub wymiany struktur serca
  • pośrednią przezmięśniową rewaskularyzację laserową (TMLR – transmyocardial laser revascularisation).

Coraz szerzej dyskutuje się nad możliwościami wykonywania zabiegów hybrydowych – połączenia pomostowania aortalno-wieńcowego, zwykle LIMA-LAD (LIMA – left internal mammary artery, tętnica piersiowa wewnętrzna lewa; LAD – left anterior descending coronary artery, gałąź przednia zstępująca lewej tętnicy wieńcowej) z zabiegiem przezskórnej koronaroplastyki podczas jednej operacji. Wydaje się, że w niedalekiej przyszłości będą one metodą leczenia z wyboru z uwagi na możliwość pełnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Izolowane CABG można wykonywać z zastosowaniem (on-pump CABG) lub bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (off-pump CABG).

Wskazania do CABG

Wskazania do pomostowania aortalno-wieńcowego zostały opracowane w formie wytycznych European Society of Cardiology oraz American College of Cardiology/American Heart Association. Podkreśla się w nich, że postępowanie terapeutyczne powinno być zin...