Podyplomie

Niestabilna dławica piersiowa

Krzysztof Reczuch, Waldemar Banasiak

Wstęp

Niestabilna dławica piersiowa jest jedną z manifestacji klinicznych choroby niedokrwiennej serca i ostrego zespołu wieńcowego (OZW). U podłoża zarówno niestabilnej dławicy piersiowej, jak i innych postaci ostrego zespołu wieńcowego leży destabilizacja blaszki miażdżycowej z różnym stopniem zakrzepicy. Niestabilna dławica piersiowa może zagrażać życiu, dlatego kluczowe jest jak najszybsze leczenie.

Najczęstszym objawem sugerującym rozpoznanie jest ból w klatce piersiowej lub duszność, a najważniejszym badaniem, na podstawie którego ustala się dalsze postępowanie, jest EKG: podstawą rozpoznania jest brak przetrwałego uniesienia odcinka ST u pacjenta z klinicznym podejrzeniem OZW.

Profil pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym jest bardzo zróżnicowany: u jednych ryzyko zgonu w czasie hospitalizacji wynosi <1%, u innych nawet >90%. Z tego powodu na podstawie analizy obrazu klinicznego, elektrokardiograficznego, stężenia troponin i skali GRACE dokonuje się stratyfikacji ryzyka, która ma fundamentalne znaczenie w wyborze strategii postępowania.

Definicja

Niestabilna dławica piersiowa jest jedną z manifestacji klinicznych choroby niedokrwiennej serca (innymi są stabilna dławica piersiowa, nieme niedokrwienie, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca i nagły zgon sercowy).

Definicja tradycyjna

Tradycyjnie pojęcie „niestabilna dławica piersiowa” stosuje się jednak w szerszym kontekście – jako rozpoznanie wstępne (robocze) u tych pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, u których w zapisie elektrokardiograficznym nie stwierdzono przetrwałego uniesienia odcinka ST i u których nie oznaczono jeszcze markerów martwicy mięśnia sercowego. W tym rozumieniu rozpoznanie niestabilnej dławicy piersiowej jest jednoznaczne z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (pod którym może się kryć zawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST [NSTEMI] lub niestabilna dławica piersiowa).

Nowa definicja

Zgodnie z nową definicją zawału serca z 2007 r. wzrost aktywności troponin powyżej 99 percentyla sugeruje rozpoznanie zawału mięśnia sercowego, jeśli występują kliniczne cechy niedokrwienia mięśnia sercowego. Zawęziło się więc znacznie pojęcie niestabilnej dławicy piersiowej – zgodnie z nową definicją zarezerwowane jest wyłącznie dla przypadków OZW, w których nie doszło do wzrostu aktywności lub stężenia markerów martwicy.

W rozdziale tym posługiwać się będziemy jednak tradycyjną definicją niestabilnej dławicy piersiowej ze względu na jej powszechne zastosowanie, a także z powodu kontrowersji dotyczących nowej definicji zawału.