Podyplomie

Powikłania mechaniczne zawału mięśnia sercowego

Artur Dziewierz, Danuta Sorysz, Jacek S. Dubiel

Definicja

Powikłania mechaniczne zawału mięśnia sercowego są stosunkowo rzadkie, ale wiążą się z niekorzystnym rokowaniem. Są następstwem rozerwania lub pęknięcia mięśnia sercowego objętego zawałem. Mogą wystąpić zarówno w przebiegu zawału z uniesieniem, jak i bez uniesienia odcinka ST. Do powikłań mechanicznych zawału mięśnia sercowego zalicza się pęknięcie wolnej ściany komory, pęknięcie przegrody międzykomorowej oraz pęknięcie lub dysfunkcję mięśnia brodawkowatego.

Pęknięcie wolnej ściany lewej komory

Epidemiologia

Rozpowszechnienie technik interwencyjnego leczenia zawału mięśnia sercowego spowodowało redukcję częstości ostrego pęknięcia wolnej ściany lewej komory serca (free wall rupture) z 6% (dla leczenia zachowawczego) do <1% (dla leczenia inwazyjnego). W ok. 50% przypadków pęknięcie wolnej ściany manifestuje się jako nagły zgon sercowy przed przyjęciem do szpitala. Rzeczywistą częstość tego powikłania trudno jednak ocenić, gdyż są różnice między częstością jego rozpoznawania na podstawie objawów klinicznych a stwierdzaną w badaniach autopsyjnych. W 40% przypadków do pęknięcia dochodzi w ciągu pierwszych 24 h od wystąpienia zawału, a w 85% przypadków w ciągu pierwszego tygodnia. Po 10 dniach, czyli po rozpoczęciu procesu gojenia, do pęknięć dochodzi bardzo rzadko. Niezależnymi czynnikami ryzyka pęknięcia ściany wolnej lewej komory są:

  • wiek >65 lat
  • płeć żeńska
  • nadciśnienie tętnicze
  • nieprzebycie wcześniej zawału mięśnia sercowego
  • choroba jednonaczyniowa
  • brak przerostu mięśnia lewej komory
  • duży pełnościenny zawał serca obejmujący co najmniej 20% obszaru lewej komory
  • lokalizacja przednia zawału.

Ryzyko zwiększa też leczenie fibrynolityczne u pacjentów, u których zawał rozpoznano późno (>14 h), oraz podawanie glikokortykosteroidów lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Patofizjologia

Do pęknięcia dochodzi najczęściej w zawałach z dużym obszarem niedokrwienia/martwicy mięśnia lewej komory serca, znacznie częściej w obrębie lewej niż prawej komory. Pęknięcie rzadko obejmuje przedsionki. Pęknięcie ściany wolnej lewej komory serca lokalizuje się najczęściej w obrębie ściany przedniej lub bocznej. Pęknięcia wczesne, związane najczęściej ze stosowaniem leczenia fibrynolitycznego, są spowodowane rozdarciem ściany mięśnia sercowego lub pęknięciem krwiaka rozwarstwiającego martwicze miokardium. W późniejszym okresie do pęknięcia dochodzi najczęściej na granicy obszaru objętego zawałem i prawidłowego mięśnia sercowego wskutek poszerzenia się strefy zawału, ścieńczenia i rozciągnięcia obszaru martwicy.