Podyplomie

Wielokształtne częstoskurcze komorowe, trzepotanie i migotanie komór

Dariusz Kozłowski

Wstęp

Tachyarytmie komorowe poważnie zwiększają ryzyko nagłego zgonu sercowego i odpowiadają za ok. 50% wszystkich zgonów sercowych. Najczęściej przebiegają z niestabilnością hemodynamiczną, doprowadzając do nagłej utraty przytomności. Do tachyarytmii komorowych należą utrwalone częstoskurcze komorowe, ale także wielokształtne częstoskurcze komorowe, trzepotanie i migotanie komór.

W postępowaniu najważniejsze jest uzyskanie szybkiego powrotu krążenia i przerwanie epizodu arytmii. U osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia w tym mechanizmie, należy natychmiast wyjaśnić przyczynę tak poważnej arytmii i włączyć odpowiednie leczenie. Głównym celem terapii, zwłaszcza inwazyjnej, jest zapobieganie kolejnemu incydentowi nagłego zatrzymania krążenia.

Definicje

Wielokształtny częstoskurcz komorowy

Wielokształtny częstoskurcz komorowy (PVT – polymorphic ventricular tachycardia) jest nieregularną szybką arytmią z szerokimi zespołami QRS, stale zmieniającymi morfologię (ryc. 1), najczęściej z ewolucji na ewolucję (beat-to-beat). Nie udało się ustalić dolnej granicy częstości serca przy tej arytmii. Niektórzy twierdzą, że może się zaczynać już od 100/min, inni że od 200/min. Jeszcze inni kładą nacisk na rozpoznawanie tej arytmii w oparciu o morfologię zespołów komorowych. Wyróżniają oni zresztą formę utrwaloną częstoskurczu polimorficznego (sustained PVT), na którą się składa co najmniej 10 zespołów QRS trwających >30 s.

Przedłużające się napady szybkiego wielokształtnego częstoskurczu komorowego o częstości >200/min wiążą się z zapaścią hemodynamiczną i najczęściej degenerują do migotania komór. Jedną z rzadszych postaci tej arytmii występującej w zdrowym sercu jest katecholaminergiczny wielokształtny częstoskurcz komorowy.

Częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Dziś coraz częściej ten typ częstoskurczu wyodrębnia się z grupy wielokształtnych częstoskurczów komorowych, choć niektórzy naukowcy uważają, że jest to typowy wielokształtny częstoskurcz komorowy, który powstaje zawsze na tle wydłużonego QT lub QTU (z wydatnymi załamkami U), na tle wrodzonym lub nabytym.

Za uznaniem go za odrębną postać przemawia to, że mimo niejednorodnych zespołów QRS przez cały czas trwania częstoskurczu obserwuje się zorganizowaną aktywność elektryczną komór. Podczas torsade de pointes dochodzi do stopniowej zmiany (o 180°) osi elektrycznej zespołów QRS (co zwykle zajmuje 10-15 uderzeń), po czym następuje powrót do stanu poprzedniego. Zmiana odbywa się płynnie, w przeciwieństwie do częstoskurczu dwukierunkowego, w którym naprzemiennie zmieniają się zespoły QRS. Cechą charakterystyczną tego typu częstoskurczu jest więc przewijanie się zespołów QRS z odwracaniem ich do góry nogami (twisting of QRS). Niestety choć to cecha patognomoniczna, występuje tylko w rzadkich jego przypadkach.