Podyplomie

Zakażenia stymulatorów i wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów

Andrzej Tomaszewski, Andrzej Kutarski, Piotr Ruciński

Wstęp

Wraz z rozwojem kardiologii wzrasta liczba kardioimplantów, w tym sztucznych zastawek serca, stymulatorów serca oraz kardiowerterów-defibrylatorów (ICD). Należą do nich również stenty podtrzymujące ściany rozszerzonego naczynia wieńcowego, dużej tętnicy czy żyły, filtry w żyle głównej dolnej i implantowalne samorozprężalne okludery zamykające miejsca nieprawidłowych przecieków w sercu. Ich zakażenia stanowią duży problem o coraz większym znaczeniu klinicznym.

Obecność ciała obcego (implantu) aktywuje odczyn wytwórczy (pokrywanie implantu tkanką łączną). Jakkolwiek teoretycznie każdy implant w sercu i naczyniach może być punktem zakotwiczenia infekcji, to w praktyce mamy najczęściej do czynienia z zapaleniem wsierdzia u osoby ze sztuczną zastawką serca (omówionym w innym rozdziale) i zapaleniem wsierdzia związanym z elektrodami stymulatorów serca i wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD). Rzadko można znaleźć opis tego schorzenia w dzisiejszych podręcznikach interny czy kardiologii, nie jest też ujęte w wytycznych leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia towarzystw amerykańskich ani European Society of Cardiology. Jedynym oficjalnym zaleceniem jest stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2003 r. (nonvalvular cardiovascular device-related infections), w części poświęconej stymulatorom serca i ICD.

Definicja

Nie wypracowano jeszcze w pełni akceptowalnej definicji tego powikłania. W piśmiennictwie najczęściej spotyka się nazwę „cardiac device related infective endocarditis” (CDIE), w terminologii polskiej istotę choroby najlepiej oddaje określenie „odelektrodowe zapalenia wsierdzia”. Robocze określenie „electroditis” wbrew pozorom ma sens, gdyż często bakterie dostają się do elektrody przez uszkodzenie w osłonce, a tak „zmieniona zapalnie” elektroda staje się bastionem infekcji nie do wyleczenia na drodze zachowawczej. Infekcyjne zapalenie wsierdzia serca prawego zwykle dotyczy osób dializowanych, z cewnikami w układzie żylnym, narkomanów, ale coraz częściej i pacjentów ze stymulatorem lub ICD. Zakażenia stymulatorów i ICD poza zapaleniem wsierdzia mogą mieć również postać infekcji miejscowej, a także sepsy bez uchwytnego zapalenia wsierdzia. Podział zakażeń związanych ze stymulatorami i ICD przedstawia tabela 1.

Etiologia

Patogenem odpowiedzialnym za zakażenia związane z implantowanymi stymulatorami i kardiowerterami-defibrylatorami w 75-95% przypadków są gronkowce: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis. Inne bakterie (paciorkowce, enterokoki, bakterie Gram-ujemne) oraz grzyby (najczęściej Candida) mają mniejsze znaczenie.