Podyplomie

Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

Sławomir Katarzyński, Stefan Grajek

Epidemiologia

W ostatnich kilkunastu latach nastąpił wzrost częstości występowania zawałów mięśnia sercowego przebiegających bez uniesienia ST (NSTEMI) i proporcjonalny spadek liczby zawałów z uniesieniem ST. Szacuje się, że każdego roku w Europie NSTEMI występuje u 3 osób na 1000, częściej w krajach Europy Środkowej i Wschodniej. Nie ma pewności, czy obserwowana tendencja epidemiologiczna odzwierciedla rzeczywisty wzrost zapadalności na NSTEMI, czy wynika raczej z poprawy czułości rozpoznawania ostrego niedokrwienia serca u osób, u których nie występuje typowe uniesienie ST. Do zwiększenia czułości diagnostycznej przyczyniło się wprowadzenie do rutynowej praktyki szybkich metod oznaczania stężenia troponin sercowych, a także udoskonalenie systemów postępowania z chorym z bólem w klatce piersiowej. Nie bez znaczenia jest też większa świadomość społeczna zagrożenia zawałem, uzyskana w dużej mierze dzięki mediom elektronicznym. Według części autorów za względny wzrost częstości występowania NSTEMI odpowiada powszechne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej chorób układu krążenia i bardziej agresywne zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej.

Definicja

Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST to ostre niedokrwienie mięśnia sercowego prowadzące do martwicy na tyle dużej liczby kardiomiocytów, by spowodować wykrywalny wzrost poziomu biomarkerów sercowych w surowicy mimo braku charakterystycznych dla STEMI zmian elektrokardiograficznych. Istotna jest również topografia obszaru martwicy, ta może być bowiem:

  • podwsierdziowa
  • pełnościenna
  • rozproszona
  • zajmować jeden lity obszar.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zależności od mechanizmu martwicy miokardium wyróżnia się 5 typów zawałów mięśnia sercowego (dotyczy to zarówno STEMI, jak i NSTEMI – tab. 1).

Zmiany w EKG a zmiany morfologiczne

Objaw elektryczny, jakim jest brak uniesienia (lub obniżenie) odcinka ST bardzo słabo koreluje z topografią martwicy. Brak uniesienia odcinka ST występuje w około 1/3 przypadków zawałów pełnościennych (w ocenie patomorfologicznej), a zawałom z uniesieniem odcinka ST mogą towarzyszyć rozsiane mikroogniska martwicy charakterystyczne dla zawałów bez uniesienia odcinka ST. Patogeneza zawału typu NSTEMI jest zatem złożona, nietrudno jednak zauważyć wiele podobieństw ze STEMI.

Kryteria rozpoznania

NSTEMI rozpoznaje się, jeśli u pacjenta z dolegliwościami w klatce piersiowej poziom markerów martwicy miokardium wzrasta powyżej wartości granicznej obowiązującej w danym laboratorium (tab. 2) i występują typowe zmiany elektrokardiograficzne (acz...