Podyplomie

Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS

Edward Koźluk, Marek Kiliszek, Grzegorz Opolski

Wstęp

Dawny podział częstoskurczów na komorowe i nadkomorowe został zastąpiony nowym, na częstoskurcze z wąskimi (<120 ms) i z szerokimi zespołami QRS (≥120 ms). Taki podział jest bardziej praktyczny i ułatwia różnicowanie w sytuacji naglącej, kiedy poza chorym mamy tylko EKG. Szybkie rozpoznanie wstępne jest o tyle istotne, że częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS są bezpieczniejsze i dają więcej czasu na podjęcie adekwatnej decyzji terapeutycznej.

Istnieje poza tym grupa częstoskurczów, w których aktywacja przebiega wzdłuż pętli obejmującej przedsionki i komory (a przewodzenie odbywa się na przemian fizjologicznym łączem przedsionkowo-komorowym i szlakiem dodatkowym) i które wymykają się klasyfikacji komorowy-nadkomorowy.

W tym rozdziale zajmiemy się najczęściej spotykanymi w praktyce miarowymi częstoskurczami z wąskimi zespołami QRS:

  • nawrotnym częstoskurczem węzłowym (AVNRT – atrioventricular nodal reentrant tachycardia)
  • nawrotnym częstoskurczem przedsionkowo-komorowym (AVRT – atrioventricular reentrant tachycardia).

Częstoskurcze przedsionkowe, stanowiące około 10% częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS, zostały omówione w rozdziale „Inne arytmie z wąskimi zespołami QRS”.

Różnicowanie częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS

Jest podstawowym elementem postępowania (ryc. 1).

Różnicowanie z migotaniem przedsionków

Rozpoznanie jest proste, gdy rytm komór jest całkowicie niemiarowy i występuje fala migotania przedsionków.

Migotanie przedsionków rozpoznajemy również wtedy, gdy fala migotania nie jest oczywista (albo obserwujemy linię praktycznie izoelektryczną), ale rytm komór jest całkowicie niemiarowy (może się tak zdarzyć u osób w podeszłym wieku, przy utrwalonej od wielu lat arytmii).

Różnicowanie z trzepotaniem przedsionków

Jeśli wyraźnie widać pobudzenia przedsionkowe i rytm przedsionków jest szybszy od rytmu komór, to najczęściej mamy do czynienia z częstoskurczem przedsionkowym lub trzepotaniem przedsionków.

Różnicowanie między tymi dwiema arytmiami opiera się na interpretacji zapisu z odprowadzeń II, III, aVF:

  • w częstoskurczu przedsionkowym wyraźne są załamki P częstoskurczu i linia izoelektryczna między nimi
  • w przypadku typowego trzepotania przedsionków występuje obraz tzw. zębów piły, a pomiędzy załamkami aktywacjami przedsionków nie stwierdza się linii izoelektrycznej (obraz zębów piły dotyczy tylko tych trzech odprowadzeń).

Różnicowanie różnych częstoskurczów

Różnicowanie jest trudne, gdy czynność przedsionków jest identyczna z czynnością komór.