Podyplomie

Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Lech Poloński, Mariusz Gąsior

Wstęp

Zawał mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) jest jednym z rodzajów ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Patogeneza ostrych zespołów wieńcowych jest wspólna. Początkiem procesu jest pęknięcie blaszki miażdżycowej z wtórnym formowaniem się zakrzepu. W ok. 2/3 przypadków STEMI pękająca blaszka nie powoduje wcześniej istotnego ograniczenia przepływu wieńcowego, charakteryzuje się bogatym rdzeniem lipidowym oraz cienką czapeczką. W STEMI zakrzep najczęściej całkowicie zamyka tętnicę, co w ciągu 15 minut powoduje martwicę miocytów zaczynającą się pod wsierdziem i postępującą do nasierdzia. Proces ten kończy się po ok. 2 godzinach. Zarówno czas, jak i dynamika rozwoju martwicy mogą być inne u chorych z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym.

Dane z ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych PL-ACS wskazują, że STEMI odpowiada za nieco ponad 30% przypadków OZW. W Polsce rocznie hospitalizuje się 50 000 chorych ze STEMI, czyli w ciągu roku na milion mieszkańców przypada 1300 hospitalizacji. W 2008 r. w naszym kraju leczenie reperfuzyjne wdrożono u 74% chorych hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego, przy czym u 72% była to przezskórna interwencja wieńcowa i tylko u 2% leczenie fibrynolityczne. Częstość wykonywania pomostowania aortalno-wieńcowego w STEMI, głównie we wstrząsie, w Polsce wynosi <1%.

Definicja STEMI

Zawał mięśnia sercowego definiuje się jako zespół objawów klinicznych wywołanych niedokrwieniem mięśnia sercowego z obrazem przetrwałego uniesienia odcinka ST w elektrokardiogramie oraz ze wzrostem poziomu markerów martwicy miokardium. Wstępne rozpoznanie STEMI powinno opierać się na:

  • wywiadzie i badaniu przedmiotowym
  • badaniu elektrokardiograficznym
  • badaniu biochemicznym
  • badaniu echokardiograficznym.

Do badań dodatkowych należą:

  • koronarografia
  • RTG klatki piersiowej
  • scyntygrafia.

Obraz kliniczny

Charakterystyka bólu zawałowego

Obraz kliniczny STEMI jest złożony. Najbardziej charakterystyczny jest ból w okolicy zamostkowej lub przedsercowej. Ma charakter ucisku, rozrywania, gniecenia, jest słabo zlokalizowany, może promieniować do ramion, łokcia, szyi, żuchwy, okolicy międzyłopatkowej lub nadbrzusza. Trwa co najmniej 20 min, nie ustępuje po podaniu azotanów. W rzadkich przypadkach ból w ogóle nie występuje lub trwa bardzo krótko (kilka minut) i kończy się nagłym zatrzymaniem krążenia. Zawał bezbólowy lub z nietypowymi dolegliwościami jest szczególnie charakterystyczny dla chorych z cukrzycą i osób w podeszłym wieku. Bólowi zawałowemu mogą towarzyszyć objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego: duszność, poty, nudności, wymioty i niepokój.