Podyplomie

Stymulatory

Andrzej Kutarski, Marcin Grabowski

Wstęp

Stymulację serca w leczeniu bradyarytmii stosuje się od ponad 50 lat. Jest powszechną metodą leczenia objawowych zaburzeń automatyzmu i przewodnictwa przedsionkowo-komorowego w mięśniu sercowym. Rozpowszechnienie i rozwój elektrostymulacji w ostatnich latach doprowadziły do wyodrębnienia nowych dziedzin związanych z nowymi problemami, np. ze stymulacją antyarytmiczną, resynchronizującą i usuwaniem wrośniętych elektrod.

W rozdziale poruszono podstawowe zagadnienia dotyczące rodzajów stymulacji serca. Stymulację resynchronizującą, inne układy trójjamowe oraz implantowane kardiowertery-defibrylatory opisano w innych rozdziałach.

Stała stymulacja serca

Budowa stymulatora

Układ stymulujący składa się m.in.:

  • ze stymulatora z wbudowaną baterią
  • z układu analizującego rytm serca
  • z układu podejmującego decyzje co do konieczności stymulacji w danym momencie
  • z układu generującego impulsy elektryczne
  • z elektrod – z jednej strony podłączonych do stymulatora, a z drugiej przylegających do mięśnia sercowego.

Implantacja stymulatora

Elektrody do jam serca wprowadza się przez łożysko żylne, zazwyczaj od żyły odpromieniowej (przez wenesekcję), podobojczykowej/pachowej (przez nakłucie), ewentualnie od żyły szyjnej, a następnie przez żyłę główną górną. Stymulator serca zazwyczaj implantuje się podskórnie lub pod mięsień piersiowy większy w okolicy podobojczykowej, rzadziej w okolicy pachowej i w powłokach brzusznych.

Rodzaje stymulacji

Podział w zależności od czasu stosowania

Wyróżniamy:

  • stymulację czasową (zakładaną tylko do momentu ustąpienia istotnych zaburzeń rytmu serca lub do czasu wszcze-pienia stałego układu stymulującego)
  • stałą stymulację serca.

Podział w zależności od liczby miejsc stymulacji

Podstawowe stymulatory są jedno- lub dwujamowe. Pierwsze mogą odbierać impulsy i stymulować jedną jamę serca, drugie działają w dwóch jamach serca, ewentualnie w dwóch miejscach tej samej jamy serca (ryc. 1).

Podział w zależności od miejsca stymulacji

Miejscem podstawowej stymulacji serca jest zazwyczaj prawa część serca (prawy przedsionek, prawa komora), jednak jej efekty hemodynamiczne dotyczą głównie lewej części.

Wyróżniamy:

  • stymulację przedsionkową (zazwyczaj prawego przedsionka)
  • stymulację komorową (przeważnie prawej komory).

Najczęstszym miejscem stymulacji w przypadku przedsionków jest uszko prawego przedsionka, a w przypadku komór – koniuszek prawej komory (ryc. 2). Są to miejsca najłatwiej dostępne i zapewniające w miarę stabilną pozycję elektrody. Nie są jednak optymalne, ponieważ ich stymulacja powoduje niefizjologiczny przebieg impulsu elektrycznego, prowadząc do asynchronii międzyprzedsionkowej i międzykomorowej.