Podyplomie

Trzepotanie przedsionków

Piotr Lodziński, Edward Koźluk, Grzegorz Opolski

Wprowadzenie

Trzepotanie przedsionków (AFl – atrial flutter), opisane po raz pierwszy przez Jolly’ego i Ritchiego w 1911 r., przez długi czas pozostawało arytmią o nieznanej patogenezie. Liczne modele eksperymentalne oraz wyniki obserwacji u ludzi wskazywały na różne modele arytmii. Dopiero w ostatnim trzydziestoleciu, dzięki dynamicznemu rozwojowi elektrofizjologicznych technik diagnostycznych i terapeutycznych, uzyskano informacje, które pozwoliły na zrozumienie mechanizmu trzepotania przedsionków.

Definicja

Trzepotanie przedsionków definiuje się jako występowanie szybkiego, zorganizowanego rytmu przedsionków o częstości 250-350/min przy braku linii izoelektrycznej pomiędzy pobudzeniami przedsionków. Taki obraz ma jednak wiele tachyarytmii z różnymi pętlami pobudzeń krążących, często zajmującymi duże obszary w przedsionkach.

Podstawowe różnice między trzepotaniem a migotaniem przedsionków

Trzepotanie przedsionków często poprzedza lub współwystępuje z migotaniem przedsionków. Dużym błędem jest jednak utożsamianie tych zaburzeń. Każde z nich ma zupełnie inny mechanizm i na inne leki reaguje, zupełnie inne jest leczenie inwazyjne, nieporównywalna jest też jego skuteczność i bezpieczeństwo:

  • typowe trzepotanie przedsionków jest arytmią prawoprzedsionkową z dobrze określonym obszarem krytycznym, leczenie ablacją jest więc bardzo skuteczne i bezpieczne (ryzyko powikłań <0,4%). Wobec małej lekowrażliwości tej arytmii z wyboru stosuje się leczenie zabiegowe
  • migotanie przedsionków jest zwykle arytmią lewoprzedsionkową. Leczenie ablacją należy w tym przypadku do najtrudniejszych zabiegów elektrofizjologicznych i obarczone jest kilkuprocentowym ryzykiem poważnych powikłań (w tym około 0,05% śmiertelnością okołozabiegową). Wobec lepszej niż w przypadku trzepotania przedsionków lekowrażliwości leczenie inwazyjne jest tu metodą drugiego rzutu.

Bardzo istotne jest rozróżnianie tych arytmii (możliwe tylko na podstawie EKG!), a w przypadku ich współwystępowania – dokonanie oceny, która z nich jest dominująca, klinicznie bardziej odczuwana przez pacjenta (zwykle jest to trzepotanie przedsionków) i czy trzepotanie przedsionków nie jest czynnikiem wyzwalającym migotanie.

Współwystępowanie trzepotania i migotania przedsionków

Rzadko, w sytuacji całkowitego bloku międzyprzedsionkowego (który może być czynnościowy, tj. związanym z szybkim rytmem, lub organiczny i wtedy niezależny od częstości rytmu), dochodzi do współwystępowania prawoprzedsionkowego trzepotania i lewoprzedsionkowego migotania przedsionków.