Podyplomie

Chory po ostrym zespole wieńcowym Profilaktyka wtórna i farmakoterapia

Andrzej Światowiec, Marek Kuch

Wstęp

Ostre zespoły wieńcowe (OZW) dzielimy na OZW z uniesieniem odcinka ST oraz OZW bez uniesienia odcinka ST, a po ujawnieniu stężenia markerów martwicy – na zawały serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non ST-segment elevation myocardial infarction) oraz niestabilną dusznicę bolesną (UA – unstable angina). Podział ten ma ugruntowaną wartość praktyczną – opiera się na nim zarówno aktualna strategia postępowania leczniczego, jak i rokowanie. Będzie on również podstawą niniejszego opracowania, poświęconego wtórnej profilaktyce oraz farmakoterapii pacjentów po OZW.

Chory po OZW to zwykle pacjent poddany plastyce tętnic wieńcowych, z implantowanym przynajmniej jednym stentem, nierzadko po pomostowaniu aortalno-wieńcowym. Leczenie farmakologiczne po OZW jest częściowo kontynuacją leczenia inwazyjnego i od samego początku powinno być traktowane jako element wtórnej profilaktyki.

Zasady profilaktyki wtórnej po OZW

Celem profilaktyki wtórnej u pacjentów po OZW jest zapobieganie powtórnym ostrym incydentom wieńcowym oraz poprawa rokowania odległego. Profilaktyka wtórna powinna opierać się na farmakoterapii i eliminacji czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS).

Profilaktyka wtórna po OZW obejmuje:

  • zaprzestanie czynnego i unikanie biernego palenia tytoniu
  • systematyczną aktywność fizyczną: 30 minut intensywnego marszu przynajmniej 5 dni w tygodniu (najlepiej codziennie)
  • kontrolę ciśnienia tętniczego krwi: <140/90 mmHg i <130/80 mmHg w przypadku współistniejącej cukrzycy lub przewlekłej choroby nerek
  • kontrolę masy ciała (BMI 18,5-24,9 kg/m2 oraz obwód pasa <102 cm u mężczyzn i <88 cm u kobiet, zgodnie z wytycznymi NCEP ATP III)
  • kontrola cukrzycy: poziom HbA1c <6,5% – najbardziej wiarygodny wykładnik skutecznej terapii przeciwcukrzycowej
  • coroczne szczepienia przeciwko grypie – zalecenie dotyczy wszystkich pacjentów z chorobami układu krążenia.
  • opanowanie zaburzeń lipidowych:
    • ocena profilu lipidowego nie tylko u wszystkich pacjentów w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala, ale i przy wypisie (i zalecenie odpowiednich leków hipolipemizujących)
    • podanie statyn (tab. 1) wszystkim pacjentom po OZW niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu (należy je zastosować jak najwcześniej)
    • docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi <100 mg/dl, uzasadnione jest dalsze obniżanie do <70 mg/dl
    • ograniczenie spożycia soli kuchennej i tłuszczów nasyconych oraz regularnie spożywanie owoców, jarzyn i ryb, zwłaszcza morskich (bogatych w nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3)
    • spożywanie tłuszczów roślinnych ze stanolami i sterolami w ilości 2 g dziennie lub rozpuszczalnego błonnika >10 g dziennie, aby niefarmakologicznie obniżać stężenie cholesterolu LDL
    • jeżeli stężenie triglicerydów wynosi >200 mg/dl, uzasadnione jest obniżenie cholesterolu LDL do <100 mg/dl.