Podyplomie logo dark

Inne przyczyny cholestazy

Marek Hartleb, Krzysztof Gutkowski

Cholestaza w przebiegu zakażeń

Każde zakażenie miejscowe może w niekorzystnych warunkach rozprzestrzenić się do postaci ogólnoustrojowej, czyli sepsy (posocznicy). Sepsa i jej skrajnie ciężka postać – wstrząs septyczny – charakteryzują się zwiększonym metabolizmem, gorączką, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, niedotlenieniem tkanek i leukocytozą. Śmiertelność wynosi 16% w przypadku sepsy i 40-60% w rozwiniętym wstrząsie septycznym. Zmiany hemodynamiczne, metaboliczne i immunologiczne, które obserwuje się u osób z sepsą, są bardzo podobne do występujących u pacjentów z rozległymi urazami wielonarządowymi. Nazywa się je zespołem ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS – systemic inflammatory response syndrome), który może przybierać postać zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS – multiple organ dysfunction syndrome).

Najczęstszą przyczyną wstrząsu septycznego jest infekcja bakteryjna. Głównymi czynnikami są:

  • endotoksyny czyli lipopolisacharydy i proteazy produkowane przez bakterie Gram(-)
  • enterotoksyny
  • peptydoglikany i kwas lipoteichowy produkowane przez bakterie Gram(+).

Znacznie rzadziej wstrząs bywa powikłaniem infekcji wirusowej, grzybiczej lub inwazji pierwotniakowej.

U chorych z sepsą wątroba pełni dwie ważne, choć przeciwstawne funkcje:

  • jako największy magazyn makrofagów w organizmie bierze czynny udział w zwalczaniu infekcji i eliminacji endotoksyn
  • staje się źródłem związków, które uruchamiają kaskadę zjawisk prowadzących do SIRS (w wyniku aktywacji komórek Browicza-Kupffera i hepatocytów).

Zależnie od rodzaju patogenu, stanu immunologicznego ustroju i schorzeń współistniejących uszkodzenie wątroby w przebiegu sepsy może przybierać różne postacie. Mogące wystąpić w sepsie zburzenia funkcji wątroby dzielą się na:

  • pierwotne – będące konsekwencją zaburzeń w obrębie mikrokrążenia (uszkodzenie i obrzęk komórek śródbłonka ograniczający przepływ krwi przez naczynia zatokowe, co może prowadzić do zakrzepicy i martwicy niedokrwiennej); pojawiają się w trakcie lub bezpośrednio po epizodzie wstrząsu septycznego
  • wtórne – rozwijające się na bazie pierwotnych:
    • zespół uogólnionego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
    • spadek zdolności detoksykacyjnych wątroby
    • niewydolność glikolizy i glukoneogenezy (hipoglikemia).

Jednym z ważnych i dobrze poznanych powikłań sepsy i SIRS jest wewnątrzwątrobowa cholestaza.

DEFINICJA

Cholestaza indukowana zakażeniem jest powikłaniem powstającym w trakcie ciężkich infekcji. Objawia się wzrostem surowiczego stężenia bilirubiny oraz aktywności fosfatazy zasadowej i aminotransferaz. W pojedynczych przypadkach jedynym objawem chole...