Podyplomie

Choroby wątroby u ciężarnych

Piotr Milkiewicz

Wstęp

Choroby wątroby u ciężarnych można podzielić na trzy zasadnicze grupy, czyli:

  • takie, na które pacjentka cierpiała jeszcze przed zajściem w ciążę
  • takie, na które zachorowała w trakcie ciąży i które nie ustępują po rozwiązaniu
  • specyficzne dla ciąży, bezpośrednio z nią związane i ustępujące w połogu.

Dwie pierwsze grupy przedstawiono w osobnych rozdziałach. Przedmiotem tego rozdziału są choroby z trzeciej kategorii. W kolejności częstości występowania, od najczęstszej do najrzadszej, zaliczamy do nich:

  • cholestazę ciążową
  • zespół HELLP
  • ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych.

Należy pamiętać, że w prawidłowej ciąży mogą pojawić się objawy sugerujące przewlekłą chorobę wątroby, takie jak pajączki skórne i rumień dłoniowy. Oba mogą być rezultatem hiperestrogenizmu.

Objętość osocza może w ciąży zwiększyć się nawet o 50%, dochodzi zatem do hemodylucji, co odbija się na wynikach niektórych badań biochemicznych:

  • zwykle obserwujemy obniżenie stężenia albumin i bilirubiny oraz zmniejszoną aktywność γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP)
  • aktywność aminotransferaz utrzymuje się zwykle nieco powyżej dolnej granicy normy
  • fosfataza zasadowa (ALP) jest produkowana przez łożysko w dużych ilościach, zatem jej aktywność w ciąży jest podwyższona; w związku z tym ALP nie jest wiarygodnym markerem cholestazy w okresie ciąży.

Cholestaza ciążowa

Objawy kliniczne cholestazy ciążowej (przede wszystkim świąd) pojawiają się najczęściej w III (rzadziej w II) trymestrze ciąży. Badania biochemiczne krwi wykazują wzrost stężenia kwasów żółciowych. Objawy ustępują bezpośrednio po porodzie.

Epidemiologia

Cholestaza ciążowa występuje niemal we wszystkich grupach etnicznych, z różną częstością w różnych regionach świata. W Europie jest powikłaniem 1-2% ciąż, choć dane te mogą być zaniżone. W Stanach Zjednoczonych cholestaza ciążowa występuje w 0,7-5,6% ciąż, z większą częstością u kobiet pochodzenia latynoamerykańskiego. W Ameryce Południowej cholestazę ciążową odnotowywano kiedyś w 16% ciąż (nawet w 28% w grupie Indian Araukanos zamieszkujących Chile), ostatnie badania świadczą jednak o istotnym spadku zachorowań na tym kontynencie. Z drugiej strony obserwuje się tendencję do częstszego rozpoznawania schorzenia na obszarach, na któych było ono do tej pory rzadko rozpoznawane, co może świadczyć o większej wiedzy lekarzy na temat tej choroby. Stwierdzono, iż zarówno w Ameryce Południowej, jak i w Europie liczba zachorowań wzrasta w miesiącach zimowych.

Patofizjologia