Podyplomie

Układ pokarmowy w chorobach ziarniniakowatych

Andrzej Dąbrowski

Przewlekła choroba ziarniniakowa

Definicja

Przewlekła choroba ziarniniakowa (CGD – chronic granulomatous disease) jest następstwem pierwotnego niedoboru odporności i nawracających zakażeń bakteryjnych oraz grzybiczych narządów wyposażonych w układ siateczkowo-śródbłonkowy.

Epidemiologia

Częstość występowania przewlekłej choroby ziarniniakowej szacuje się na 1 na 200 000-250 000 żywych urodzeń.

Chorobę najczęściej rozpoznaje się u dzieci do 5 r.ż., a w 15% przypadków po 10 r.ż.

Przewlekła choroba ziarniniakowa częściej występuje u mężczyzn, a jest dziedziczona:

  • zależnie od chromosomu X (w 65-70% przypadków) i wówczas ujawnia się wcześniej, a jej przebieg jest cięższy
  • autosomalnie recesywnie.

Patogeneza

Chorobę wywołuje zaburzenie w obrębie jednego z czterech genów kodujących oksydazę dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NADPH). Zaburzenie to blokuje wybuch tlenowy i uniemożliwia fagocytom niszczenie drobnoustrojów chorobotwórczych.

Niektóre bakterie i grzyby zawierają katalazę, ale nie wytwarzają nadtlenku wodoru, który jest substratem dla tego enzymu. Należą do nich m.in.:

  • gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus)
  • Serratia mercescens
  • Burkholderia cepacia
  • Aspergillus.


U osób dotkniętych przewlekłą chorobą ziarniniakową granulocyty obojętnochłonne fagocytują drobnoustroje zawierające katalazę, ale ich nie zabijają, drobnoustroje przeżywają zatem wewnątrz fagosomu, co wywołuje reakcję zapalną z tworzeniem ziarniniaków.

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny przewlekłej choroby ziarniniakowej jest nieswoisty. Objawy dotyczą jednego lub wielu narządów. Najczęściej zajęte są:

  • płuca (zapalenia płuc) – 80%
  • węzły chłonne – 60%
  • wątroba (ropnie wątroby) – 25-50%.

Zmiany w wątrobie i śledzionie

W odróżnieniu od sporadycznych ropni wątroby, które najczęściej są następstwem urazu lub zakażenia przebiegającego z wyraźnymi objawami klinicznymi, ropnie wątroby w przebiegu przewlekłej choroby ziarniniakowej zwykle rozwijają się bez uchwytnego czynnika inicjującego. Około 50% z nich jest wywołanych zakażeniem gronkowcem złocistym.

Ropnie wątroby:

  • często przebiegają bezobjawowo lub jedynym objawem jest gorączka
  • u 60% chorych są mnogie
  • u ok. 40% chorych nawracają
  • u ok. 30% chorych współistnieją z nimi ropnie śledziony
  • u 35-90% chorych współistnieje z nimi powiększenie wątroby i śledziony spowodowane guzkowym przerostem regeneracyjnym
  • mogą powodować
    • zwężenie lub zaciśnięcie światła żył wrotnych
    • nadciśnienie wrotne.

Zmiany w układzie pokarmowym