Podyplomie

Ropnie wewnątrzbrzuszne

Grzegorz Ćwik, Grzegorz Wallner

Definicja

Ropień wewnątrzbrzuszny to ograniczony zbiornik ropy w jamie brzusznej, zlokalizowany w jamie otrzewnej, w przestrzeni pozaotrzewnowej lub narządach miąższowych jamy brzusznej. Stanowi zejście rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej, może być również spowodowany zakażeniem narządów jamy brzusznej.

Epidemiologia

Częstość występowania w zależności od choroby podstawowej

  • Jedną z najczęstszych przyczyn ropni wewnątrzbrzusznych jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (szacuje się, że powstają u 2-6% chorych). Liczba powikłań ropnych zapalenia wyrostka robaczkowego maleje (podobnie jak w chorobach dróg żółciowych). Jest to spowodowane wczesnym kwalifikowaniem do operacji i wczesnym rozpoczynaniem leczenia przeciwbakteryjnego o szerokim zakresie działania.
  • W zapaleniu uchyłków okrężnicy pośród powikłanych przypadków chorobowych ropień zdarza się u 8-32% pacjentów.
  • Ropień wątroby to choroba stosunkowo rzadka, występuje średnio u 1-2 osób na 100 tys., ale
    • znacznie częściej (nawet 16-krotnie) u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
    • częściej po zabiegach operacyjnych; ma to związek ze wzrostem liczby dużych operacji resekcyjnych przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki. Coraz częściej obserwuje się ropnie wątroby po zabiegach małoinwazyjnych (np. protezowaniu przewodów żółciowych lub termoablacji ognisk nowotworowych).

Śmiertelność

Śmiertelność w ropniu wewnątrzbrzusznym zależy od fazy choroby, rodzaju leczenia, usytuowania ropni oraz tego, czy są pojedyncze, czy mnogie.

W przeszłości, gdy ropnie były trudno rozpoznawalne, a leczenie opierało się głównie na farmakoterapii oraz operacjach z dostępu przez laparotomię, śmiertelność w przebiegu pojedynczych ropni wątroby sięgała 13%, a w przypadku zmian mnogich 22%. Gdy ograniczano się tylko do leczenia przeciwbakteryjnego i nie prowadzono drenażu ropnia, śmiertelność dochodziła do 45%, a czasami nawet do 100% (zależnie od lokalizacji ropni).

Współcześnie śmiertelność nie przekracza 2,8-4,5%, głównie dzięki większym możliwościom operacyjnym oraz zabiegom drenażu przezskórnego.

Patofizjologia

Przyczyny

Ogólnoustrojowe czynniki predysponujące do ropni wewnątrzbrzusznych przedstawia tabela 1.

Choroby jamy brzusznej

Bezpośrednią przyczyną ropnia wewnątrzbrzusznego jest infekcja (najczęściej bakteryjna, rzadko grzybicza), zwykle rozwijająca się:

  • w przebiegu chorób narządów jamy brzusznej, najczęściej
    • perforacji ściany przewodu pokarmowego (w przebiegu wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy, choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego)
    • zapalenia wyrostka robaczkowego
    • uchyłka jelita grubego z perforacją lub rzadziej bez perforacji
    • kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (zwłaszcza jeśli dojdzie do zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego)
    • ostrego martwiczego zapalenia trzustki z zakażoną martwicą
    • martwicy przewodu pokarmowego (spowodowanej niedokrwieniem lub uwięźnięciem)
    • zaawansowanej choroby nowotworowej narządów jamy brzusznej
    • ostrych chorób narządu rodnego
    • urazu narządów wewnątrzbrzusznych
  • jako powikłanie (np. przetoki lub martwicy)
    • po operacjach endoskopowych na drogach żółciowych
    • po resekcjach w obrębie przewodu pokarmowego
    • po operacjach narządów miąższowych jamy brzusznej.