Podyplomie

Nadciśnienie wrotne

Marek Hartleb

Definicja

Nadciśnienie wrotne jest stanem, w którym ciśnienie krwi w żyle wrotnej przekracza wartości fizjologiczne, tj. 2-5 mmHg.

Przyczyny

W Europie zdecydowanie najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego jest marskość wątroby (ok. 90% przypadków). Za ok. 10% przypadków odpowiada zakrzepica żyły wrotnej, do której dochodzi z powodu wrodzonej lub nabytej nadkrzepliwości. W niektórych krajach Afryki, Ameryki Południowej i Azji najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego jest schistosomatoza.

Klasyfikacja

W zależności od umiejscowienia bloku naczyniowego nadciśnienie wrotne dzieli się na:

  • przedwątrobowe
  • wątrobowe
  • zawątrobowe.

W wątrobie zwiększony opór naczyniowy może występować na odcinku przedzatokowym, zatokowym, zazatokowym lub na kilku tych odcinkach jednocześnie. Klasyfikację nadciśnienia wrotnego wraz z przykładami przedstawia tabela 1.

Pomiar ciśnienia wrotnego

Opracowano wiele metod pomiaru ciśnienia krwi w układzie wrotnym, z różnymi drogami dostępu, np. przezskórne nakłucie obwodowej gałęzi żyły wrotnej igłą Chiba, wprowadzenie cewnika do żyły wrotnej przez żyłę pępkową czy wkłucie igły do śledziony.

Metody te zostały prawie całkowicie zarzucone z powodu trudności technicznych i dużego ryzyka poważnych powikłań. Najpowszechniej stosowaną metodą jest pomiar żylnego gradientu ciśnień w żyle wątrobowej, czyli różnicy ciśnienia zaklinowanego i wolnego w żyłach wątrobowych (HVPG – hepatic venous pressure gradient). Metoda ta wymaga wprowadzenia pod nadzorem radiologicznym cewnika do jednej z żył wątrobowych przez żyłę szyjną wewnętrzną lub żyłę udową. Ciśnienie zaklinowane mierzy się po wprowadzeniu cewnika do małej gałęzi żyły wątrobowej (o czym świadczy brak wstecznego odpływu środka kontrastującego) lub po wypełnieniu powietrzem balonu, który zamyka światło większej gałęzi żyły wątrobowej. Ciśnienie wolne mierzy się w pozycji niezaklinowanej, w żyle wątrobowej lub w żyle głównej dolnej (ryc. 1). Ciśnienie to jest punktem referencyjnym dla ciśnienia panującego w jamie brzusznej. Wartość ciśnienia wolnego jest szczególnie ważna u chorych z wodobrzuszem, płyn w jamie brzusznej zwiększa bowiem ciśnienie w układzie wrotnym (niezależnie od choroby wątroby).

Interpretacja

U osób zdrowych gradient ciśnień w żyle wątrobowej nie przekracza 5 mmHg. Gradient 5-10 mmHg oznacza klinicznie nieme nadciśnienie wrotne, ale przekroczenie 10 mmHg wiąże się z wystąpieniem powikłań nadciśnienia wrotnego.

Blok zatokowy

Jeśli blok naczyniowy jest zlokalizowany na wysokości sinusoidów, co jest typowe dla marskości wątroby, to zablokowanie odpływu krwi w naczyniu zazatokowym prowadzi do wyrównania ciśnień krwi po obu stronach naczynia zatokowego. W tych warunkach g...