wstęp

U ok. 60% pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby w ciągu 10 lat rozwija się wodobrzusze. Rozwój wodobrzusza jest punktem zwrotnym w marskości wątroby, bowiem po jego wystąpieniu dwuletnie przeżycie wynosi ok. 50%, a pięcioletnie zaledwie 20%. Rokowanie pogarsza się w przypadku wodobrzusza opornego na leczenie diuretykami, infekcji bakteryjnej płynu puchlinowego oraz zaburzeń czynności nerek. W ciągu ostatnich 35 lat dzięki postępom w rozpoznaniu i leczeniu samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej zredukowano śmiertelność z powodu wodobrzusza z 80 do 20%.

Definicja

Wodobrzusze (ascites) oznacza gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej niezależnie od mechanizmu i składu chemicznego płynu.

Patofizjologia

W patogenezie wodobrzusza u chorych z marskością wątroby ważną rolę odgrywa zarówno nadciśnienie wrotne (wysokie ciśnienie w naczyniach zatokowych), jak i retencja nerkowa sodu i wody, która utrzymuje układ naczyniowy w stanie hiperwolemii (ryc. 1).

Ciśnienie krwi a wytwarzanie chłonki

Ze względu na budowę sinusoidów (brak błony podstawnej, fenestracje, brak podłoża łącznotkankowego) zdecydowana większość płynu puchlinowego pochodzi z zatokowego łożyska naczyniowego, w którym panuje wysokie ciśnienie hydrostatyczne. Podwyższone ciśnienie krwi w sinusoidach utrzymuje się nie tylko z powodu włóknienia wątroby, ale także z racji zwiększonej objętości osocza oraz poszerzenia naczyń trzewnych, co sprzyja nadmiernemu gromadzeniu się krwi w układzie wrotnym. Do przestrzeni okołozatokowych (Dissego) przedostają się wszystkie składniki osocza, włącznie z albuminami, co powoduje spadek ciśnienia onkotycznego w łożysku naczyniowym. Duży przesięk osocza zwiększa wytwarzanie chłonki w wątrobie. W warunkach fizjologicznych dobowy przepływ chłonki w przewodzie piersiowym wynosi 500-1000 ml, natomiast u chorych z marskością wątroby może wzrastać nawet 20-krotnie. Przeciążenie układu limfatycznego powoduje przedostawanie się chłonki pod torebkę wątroby, a następnie jej przesiąkanie do jamy otrzewnej.

Wytwarzanie płynu puchlinowego i jego resorpcja z jamy otrzewnej to procesy ciągłe. Płyn wchłania się do łożyska naczyniowego przez błonę otrzewnej, jednak tylko do objętości 900 ml/24 h. Zmiany zapalne otrzewnej upośledzają zdolność wchłaniania płynu.

Wpływ lokalizacji bloku naczyniowego na rozwój wodobrzusza

Wodobrzusze jest stałym objawem u chorych z zatokowym (marskość wątroby) i zazatokowym (np. zespół Budda-Chiariego) blokiem naczyniowym, w obu tych przypadkach ciśnienie krwi w naczyniach zatokowych jest bowiem wysokie.