Podyplomie

Przewlekła cholestaza u dzieci

Joanna Pawłowska, Piotr Socha

Wprowadzenie

Dominującym problemem hepatologii dziecięcej są przewlekłe choroby cholestatyczne, ponieważ prowadzą do marskości i niewydolności wątroby. Głównym wskazaniem do przeszczepienia wątroby u dzieci jest niedrożność dróg żółciowych, najczęstsza choroba cholestatyczna wieku niemowlęcego. Większość cholestaz u dzieci to choroby specyficzne dla wieku i ujawniające się w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie.

Podstawowe wiadomości o cholestazie dziecięcej

Definicja cholestazy

Cholestaza to stan zmniejszonej syntezy i sekrecji żółci do dwunastnicy, którego biochemicznym wykładnikiem są:

  • wzrost stężenia w surowicy bilirubiny bezpośredniej i kwasów żółciowych
  • podwyższone stężenie cholesterolu
  • podwyższone stężenie lipoproteiny X
  • zazwyczaj wysoka aktywność γ-glutamylotranspeptydazy i fosfatazy zasadowej.

Kryteria rozpoznawania

Cholestazę stwierdza się u 1 na 2500 niemowląt. Cholestazę u niemowląt rozpoznaje się w dwóch sytuacjach:

  • gdy stężenie bilirubiny bezpośredniej przekracza 1 mg/dl przy stężeniu bilirubiny całkowitej <5 mg/dl
  • gdy stężenie bilirubiny bezpośredniej stanowi >20% stężenia bilirubiny całkowitej przy jej stężeniu >5 mg/dl.

Patofizjologia

Cholestaza zawsze jest stanem patologicznym i wiąże się z upośledzeniem wytwarzania żółci (cholestaza wewnątrzwątrobowa) lub odpływu żółci (cholestaza zewnątrzwątrobowa).

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

Cholestaza wewnątrzwątrobowa jest skutkiem nieprawidłowego funkcjonowania któregoś z kluczowych mechanizmów produkcji żółci. Wydaje się, że procesem odgrywającym istotną rolę jest retencja hydrofobowych kwasów żółciowych, które jako mocne detergenty powodują uszkodzenie błony komórkowej hepatocytów ze wszystkimi tego konsekwencjami.

CHOLESTAZA ZEWNĄTRZWĄTROBOWA

Cholestaza zewnątrzwątrobowa powstaje w wyniku znacznego utrudnienia/zahamowania odpływu żółci. Dzieje się to w przebiegu procesu zapalno-destrukcyjnego zachodzącego w drogach żółciowych (autoimmunologiczna odpowiedź na działanie różnych czynników), co ma miejsce w przypadku niedrożności dróg żółciowych lub w wyniku wrodzonej nieprawidłowości w budowie ściany przewodów żółciowych (jedna z teorii dotyczących powstawania torbieli dróg żółciowych). W przypadku obu zespołów być może rolę odgrywają pewne czynniki genetyczne.

Naturalny przebieg choroby

Przebieg cholestazy u dzieci zależy od wieku i dojrzałości czynnościowej wątroby. We wczesnym okresie życia może być mało charakterystyczny, wymaga jednak szybkiego rozpoznania. Szczególnie aktywnej diagnostyki wymaga przewlekła cholestaza okresu ...