Podyplomie

Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby

Piotr Milkiewicz, Joanna Raszeja-Wyszomirska

Wstęp

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) jest najczęstszym schorzeniem wątroby w krajach rozwiniętych. NAFLD, uważana za wątrobowy objaw zespołu metabolicznego, jest ściśle związana z otyłością trzewną, insulinoopornością, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Obserwuje się stały wzrost zarówno liczby chorych, jak i liczby przeszczepień wątroby przeprowadzanych z powodu marskości będącej konsekwencją choroby stłuszczeniowej wątroby. NAFLD pogarsza przebieg infekcji HCV i choroby alkoholowej wątroby, a ponadto wraz z cukrzycą może przyspieszyć rozwój raka wątrobowokomórkowego.

Definicja

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby obejmuje szerokie spectrum zaburzeń struktury i czynności wątroby, związanych początkowo z jej stłuszczeniem i występujących u osób spożywających <20 g czystego alkoholu dziennie. W definicji NAFLD zawierają się:

  • proste stłuszczenie wątroby
  • niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH – non-alcoholic steatohepatitis)
  • marskość wątroby.

Proste stłuszczenie wątroby

Jest to nadmierne gromadzenie lipidów, które nie indukuje w wątrobie odpowiedzi zapalnej.

Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby

Tą nazwą określa się nadmierne gromadzenie lipidów, do którego dołącza się zwyrodnienie balonowate, stan zapalny i zwłóknienie. Rozpoznanie to można postawić tylko na podstawie biopsji wątroby. Stopień zaawansowania procesu zapalnego nie koreluje ze stopniem kumulacji tłuszczów. Natomiast, nasilenie procesu zapalnego w wątrobie w momencie rozpoznania NAFLD jest niezależnym czynnikiem ryzyka progresji włóknienia. Zwyrodnienie balonowate hepatocytów oraz ich martwica wraz z odpowiedzią zapalną aktywują komórki gwiaździste, co indukuje włóknienie w przestrzeniach okołozatokowych. Dalsza progresja włóknienia, prowadząca do marskości wątroby i zwiększająca ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego, zależy od intensywności procesu zapalnego. Proces ten nie jest jeszcze w pełni poznany, zatem dziś nie można jednoznacznie przewidzieć, u których chorych dojdzie do progresji.

Postacie pierwotna i wtórna

Nadmierne gromadzenie lipidów w hepatocytach może być wynikiem:

  • spożycia czystego alkoholu w ilości >20 g/24 h (do rozpoznania NAFLD konieczne jest wykluczenie nadmiernego spożycia alkoholu, ponieważ w badaniu histologicznym rozróżnienie stłuszczeniowego zapalenia wątroby o etiologii alkoholowej i niealkoholowej jest praktycznie niemożliwe)
  • stosowania niektórych leków, np. amiodaronu, diltiazemu, metotreksatu, tamoksyfenu, leków antyretrowirusowych, glikokortykosteroidów
  • toksycznego działania miedzi w chorobie Wilsona
  • przetok krętniczo-czczych
  • resekcji znacznej części jelita
  • gwałtownego spadku masy ciała
  • całkowitego żywienia parenteralnego
  • abetalipoproteinemii, hipobetaproteinemii
  • choroby Andersena
  • zespołu Webera-Christiana
  • uchyłkowatości jelita czczego
  • rodzinnych i nabytych lipodystrofii
  • zespołu policystycznych jajników.

Przyjmuje się, że czynniki te, oczywiście z wyjątkiem pierwszego, odpowiadają za wtórną postać niealkoholowego stłuszczenia wątroby. Postać pierwotna jest związana z zespołem metabolicznym.