Podyplomie

Żylaki przewodu pokarmowego i gastropatia wrotna

Marek Hartleb

­Wstęp

Żylaki przełykowo-żołądkowe należą do kolaterali łączących krążenie wrotne z systemowym. Są to sznury poszerzonych żył błony podśluzowej; powstają w wyniku wzrostu ciśnienia w układzie wrotnym i żyle wieńcowej żołądka, która zasila naczynia żylne przełyku. Żylaki zwykle rozwijają się w 1/3 dolnej przełyku, ale czasem stwierdza się je tylko w części środkowej lub na całej długości przełyku. Zasilane są krwią z okołoprzełykowych naczyń żylnych za pośrednictwem żył przeszywających błonę mięśniową przełyku. Żyły okołoprzełykowe to ważny pomost naczyniowy między żyłą wrotną i żyłą nieparzystą, która u chorych z nadciśnieniem wrotnym jest znacznie poszerzona z powodu dużego przepływu krwi. Krew w żylakach przełyku płynie w kierunku dogłowowym. Żylaki mogą pojawiać się też w tzw. miejscach ektopowych, np. w dwunastnicy, wokół jajnika lub wątroby.

Najczęstszą przyczyną rozwoju żylaków przełyku jest marskość wątroby, do innych należą:

  • zakrzepica żyły wrotnej i śledzionowej
  • zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego)
  • guzkowy rozrost regeneracyjny wątroby (NRH – nodular regenerative hyperplasia).

Duże żylaki są związane z istotnym ryzykiem krwawienia. Krwotok z żylaków przełyku wiąże się z 10-20% śmiertelnością. Ryzyko zgonu w przebiegu krwawienia z żylaków jest znacznie mniejsze u chorych z przedwątrobowym nadciśnieniem wrotnym (zdrowa wątroba) niż z marskością wątroby. Należy pamiętać, że u chorych z marskością wątroby w 10-30% przypadków przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego nie są żylaki przełyku.

Epidemiologia

W Europie żylaki przełyku i żołądka w zdecydowanej większości przypadków są objawem marskości wątroby. W niektórych krajach półkuli południowej najczęstszą przyczyną żylaków przełyku jest przedzatokowe nadciśnienie wrotne spowodowane zarażeniem Schistosoma mansoni, której jaja blokują małe żyły wrotne. Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka jest, obok raka wątrobowokomórkowego, najczęstszą przyczyną zgonu chorych z powodu marskości wątroby.

Żylaki przełyku

Występowanie w zależności od zaawansowania marskości wątroby

Żylaki przełyku nie są stałym objawem nadciśnienia wrotnego. W przekrojowych badaniach endoskopowych stwierdza się je u ok. 50% pacjentów z marskością wątroby. Prawdopodobieństwo ich występowania zależy od zaawansowania marskości i wynosi:

  • ok. 40% we wczesnym stadium (klasa A)
  • ok. 80% w późnej marskości (klasa C; u chorych z zaawansowaną marskością częściej też obserwuje się duże żylaki).