Podyplomie 9df00e93a67af17561d56ad20242e7df71949192e177b785ec54fe1a2ce75292

Urazy ośrodkowego układu nerwowego

Andrzej Radek

Wstęp

Obrażenia czaszkowo-mózgowe, w tym urazy ośrodkowego układu nerwowego (OUN), stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zachorowalności oraz śmiertelności osób w różnym wieku. W patologii urazu wyróżniamy uraz pierwotny, na który nie mamy wpływu, oraz uraz wtórny, którego skutki możemy zminimalizować dzięki podjęciu odpowiednich działań we właściwym czasie. Do urazu wtórnego, rozszerzającego strefę uszkodzenia pierwotnego, może dojść wskutek obrażeń wielonarządowych. Mogą one wyzwolić wiele niekorzystnych czynników, zarówno ogólnych, jak i miejscowych. Czynnikiem ogólnoustrojowym jest niedotlenienie, spowodowane niedokrwieniem wywołanym utratą krwi krążącej i obniżeniem ciśnienia systemowego krwi. Bardzo niekorzystnie rokuje niedotlenienie wywołane zaburzeniami oddychania związanymi bezpośrednio z urazem pierwotnym. Chorzy po urazach czaszkowo-mózgowych wymagają leczenia interdyscyplinarnego. U każdej osoby nieprzytomnej po urazie czaszkowo-mózgowym należy podejrzewać współistnienie urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego, zwłaszcza odcinka szyjnego i łącza czaszkowo-kręgowego.

Część ogólna

Postępowanie przedszpitalne

Postępowanie przedszpitalne sprowadza się do wstępnej oceny stanu chorego, pozwalającej ustalić, czy istnieje zagrożenie życia, a także do zatamowania krwotoków ze skóry głowy. Obfite krwawienia z powłok mogą wywołać bardzo groźne następstwa, zwłaszcza u dzieci. Należy jak najszybciej podjąć niezbędne czynności resuscytacyjne. Bardzo istotna jest ocena stanu poszkodowanego zgodnie z Glasgow Coma Scale (GCS). Resuscytacja, poza przywróceniem czynności życiowych, ma na celu przeciwdziałanie rozwojowi wtórnego uszkodzenia mózgowia. Czynniki towarzyszące urazowi wtórnemu to obrzęk cytotoksyczny, który przechodzi w fazę obrzęku naczyniopochodnego z porażeniem autoregulacji naczyń. Uwalniają się liczne cytotoksyny, wolne rodniki i inne substraty przemiany glikolizy beztlenowej przyspieszające proces apoptozy. Zmiany te opisano bardziej szczegółowo w rozdziale o urazie rdzenia. Nie opracowano dotychczas jednoznacznych zasad leczenia farmakologicznego. Za korzystne uznaje się podanie 2 litrów krystaloidów: 0,9% roztworu NaCl, płynu Ringera. Wskazania do zastosowania mannitolu budzą kontrowersje. Przyjmuje się, że poza poprawą właściwości reologicznych krwi zapobiega on (w dawce 0,25-1 g/kg) epizodom obniżenia ciśnienia systemowego krwi krążącej. Większość autorów zaleca podaż hipertoniczego roztworu soli (3% roztwór podawany w dawce 1,5-3 ml/kg). Podanie soli zmniejsza zawartość wody i obniża ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. Trzeba jednak pamiętać, że nagłe obniżenie podwyższonego wcześniej stężenia sodu może wywołać ostrą niewydolność nerek.