Podyplomie

Zaburzenia układu nerwowego w przewlekłej chorobie nerek

Jan Kochanowicz, Michał Myśliwiec

Wstęp

Z przewlekłą chorobą nerek (PChN) często współistnieją zaburzenia czynności ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Diagnostyka i leczenie tych zaburzeń są bardzo trudne i wymagają współpracy różnych specjalistów. Zmiany w układzie nerwowym u chorych z mocznicą mogą być skutkiem:

  • aktywacji układu adrenergicznego przez bodźce pochodzące z uszkodzonych nerek
  • działania toksyn mocznicowych
  • dializoterapii
  • powikłań leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu nerki.

Zaburzenia neurologiczne mogą być także następstwem wyjściowej choroby nerek lub chorób współistniejących.

Definicja

Przewlekła choroba nerek to czynnościowe lub anatomiczne uszkodzenie nerek trwające ponad 3 miesiące. Proces niszczenia nefronów postępuje i stopniowo zmniejsza się wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate).

Najczęstszymi przyczynami PChN są:

  • nefropatia cukrzycowa (cukrzycowa choroba nerek)
  • kłębuszkowe zapalenie nerek
  • nefropatia nadciśnieniowa
  • cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek
  • wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
  • ostre uszkodzenie nerek i inne:
    • toczeń rumieniowaty układowy
    • zapalenie naczyń
    • choroby tkanki łącznej.

Początkowym stadiom PChN zazwyczaj nie towarzyszą objawy kliniczne, w tym neurologiczne, poza objawami wyjściowej choroby nerek. Objawy pojawiają się, gdy czynne jest już zaledwie 20-25% miąższu nerkowego, a GFR <15-20 ml/min. Piąte stadium PChN, nazywane schyłkową niewydolnością nerek (SNN) lub mocznicą, jest wieloobjawowym zespołem charakteryzującym się m.in. nadciśnieniem tętniczym oraz objawami ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.

Klasyfikacja PChN

Wyróżniono 5 stadiów PChN w zależności od wartości przesączania kłębuszkowego (GFR) obliczanego na podstawie stężenia kreatyniny we krwi. Szacunkowy GFR (eGFR – estimated GFR) oblicza się ze wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases). Wiadomo, że stężenie kreatyniny pozostaje w granicach normy aż do zmniejszenia filtracji kłębuszkowej >50%. Unika się dziś określenia „niewydolność nerek”, które oznacza zmniejszenie eGFR <60 ml/min/1,73 m2.

Epidemiologia

Przewlekła choroba nerek występuje u ponad 10% populacji, czyli w Polsce u ponad 4 milionów ludzi, z czego blisko 60 tysięcy osób cierpi na schyłkową niewydolność nerek (V stadium PChN). Dane statystyczne wskazują na coroczne zwiększanie się liczby chorych na PChN o 10%, zwłaszcza u osób po 65 r.ż. Wynika to zarówno z wydłużenia czasu życia, jak i z lepszej wykrywalności PChN. Choroba rzadko jest rozpoznawana we wczesnym stadium, ponieważ przebiega bezobjawowo. Rozpoznawanie wczesnych postaci wymagałoby przesiewowego oznaczania stężenia kreatyniny i obliczania eGFR. Badania te powinno się wykonywać rutynowo u osób obciążonych ryzykiem, zwłaszcza zagrożonych uszkodzeniem nerek. Czynnikami takiego ryzyka są: