Podyplomie

Nieurazowe krwawienie podpajęczynówkowe

Adam Kobayashi, Anna Członkowska

Wstęp

Krwotok podpajęczynówkowy jest jedną z najcięższych postaci udaru mózgu – to patologiczne wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej. Śmiertelność wynosi ok. 50%, a spośród pacjentów, którzy przeżyli, 1/3 pozostaje niesamodzielnych. Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tętniaka. Zapadalność ocenia się na ok. 6/100 tys. na rok. Osiowym, lecz mało specyficznym objawem jest gwałtowny, niezwykle silny ból głowy. Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu neuroobrazowym.

Definicja

Krwotok podpajęczynówkowy to patologiczne wynaczynienie krwi do okołomózgowych przestrzeni płynowych znajdujących się między oponą miękką a pajęczą, zazwyczaj z pękniętego tętniaka. Może mieć również inne przyczyny.

Klasyfikacja

Krwotoki podpajęczynówkowe dzieli się przede wszystkim w zależności od przyczyny, o czym będzie mowa w dalszej części rozdziału.

Podział według ilości wynaczynionej krwi w TK

Skala Fishera klasyfikuje pacjentów w zależności od ilości krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej w badaniu TK. Wyróżnia się cztery stopnie:

1° – brak krwi

2° – krwawienie podpajęczynówkowe o grubości ≤1 mm

3° – krwawienie podpajęczynówkowe o grubości >1 mm

4° – krwawienie podpajęczynówkowe jakiejkolwiek grubości z krwawieniem do komór lub krwiakiem śródmózgowym.

Skale kliniczne

Istnieje kilka skal klasyfikujących pacjentów w zależności od stanu klinicznego. Najczęściej stosowana jest skala Boterella w modyfikacji Hunta-Hessa (powszechnie używa się właśnie tej drugiej nazwy), a drugą z kolei jest skala zaproponowana przez Światową Federację Towarzystw Neurochirurgicznych (WFNS – World Federation of Neurosurgical Societies). Skala WFNS opiera się na punktacji w skali śpiączki Glasgow. Obie służą do stratyfikacji ryzyka zgonu w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego (tab. 1). Skala Glasgow jest wykorzystywana do oceny stopnia zaburzeń świadomości w krwotokach podpajęczynówkowych, mimo że stworzono ją do oceny pacjentów po urazach głowy.

Epidemiologia

Zapadalność na krwotok podpajęczynówkowy wynosi od 2 do 23/100 tys. osób rocznie. Liczba ta może być niedoszacowana. Część pacjentów w ogóle nie zgłasza się do lekarza. Uważają, że to tylko ból głowy. U niektórych z nich także lekarz pierwszego kontaktu, medycyny ratunkowej lub ratownik nie rozpozna przyczyny bólu głowy ani innych objawów. 15% pacjentów umiera przed przyjazdem do szpitala. Jeżeli liczyć również wczesne zgony, to zapadalność wynosi nawet do 32/100 tys. na rok. Większość badań populacyjnych nie wskazuje na jej istotne zmiany przez ostatnie kilkadziesiąt lat. Zapadalność rośnie z wiekiem i osiąga szczyt pomiędzy 40 a 60 r.ż. Krwotok podpajęczynówkowy stanowi od 2 do 7% wszystkich udarów mózgu.