Podyplomie b3969581086002b1878d586a6246f3219e524082da55d2687d5d39d039ed13f7

Encefalopatia nadciśnieniowa i zespół PRES

Maciej Niewada, Anna Członkowska

Wstęp

Termin „encefalopatia nadciśnieniowa” został po raz pierwszy użyty w 1928 r. przez Oppenheimera i Fishberga, którzy opisali przypadek 19-letniego studenta z wysokim nadciśnieniem tętniczym i bólem głowy, neurologicznymi objawami ubytkowymi i drgawkami. W pierwotnym i potocznym znaczeniu tego terminu mieszczą się wszystkie objawy neurologiczne spowodowane nagłym istotnym wzrostem ciśnienia tętniczego.

Definicja

Encefalopatia nadciśnieniowa to zespół objawów uszkodzenia lub zaburzeń funkcji mózgu w przebiegu nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego. Powoduje on podostry naczyniopochodny obrzęk mózgu, prowadzący do zmian, zwłaszcza w strukturach tylnego dołu czaszki. Z powodu predylekcji do umiejscowienia zmian w tylnym dole czaszkowym większość autorów kwalifikuje encefalopatię nadciśnieniową jako postać zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES – posterior reversible encephalopathy syndrome) lub leukoencefalopatii (RPLS – reversible posterior leukoencephalopathy syndrome).

Po raz pierwszy zespół ten opisano w 1996 r. jako zespół widocznych w badaniu neuroobrazowym uszkodzeń tyłomózgowia o podobnej symptomatologii i różnej etiologii. Nagły wzrost ciśnienia tętniczego, choć jest główną, to jednak nie jedyną przyczyną tej encefalopatii.

Epidemiologia

W ostatnich latach dzięki nowoczesnym lekom i skutecznemu leczeniu hipotensyjnemu encefalopatię nadciśnieniową stwierdza się rzadko. Coraz częściej natomiast obserwuje się przypadki PRES o innymi przyczynach niż wzrost ciśnienia tętniczego. Należy więc pamiętać, że objawy przypominające encefalopatię nadciśnieniową mogą wystąpić nie tylko u osób z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, ale też u osób nieleczonych hipotensyjnie, a nawet w ogóle bez nadciśnienia.

Sporadyczne występowanie encefalopatii nadciśnieniowej praktycznie uniemożliwia określenie zapadalności. Wydaje się jednak, że w równym stopniu dotyczy ona obu płci, dzieci i dorosłych.

Etiologia

Do najczęstszych przyczyn encefalopatii nadciśnieniowej należą:

  • nagły wzrost ciśnienia tętniczego
  • guz chromochłonny
  • rzucawka, szczególnie u pierwiastek
  • koarktacja aorty
  • zwężenie tętnicy nerkowej
  • ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
  • przeszczepienie, szczególnie szpiku kostnego lub komórek macierzystych (nie jest jasne, czy przyczyną jest zabieg i jego następstwa, czy też raczej stosowanie leków immunosupresyjnych; największe jest ryzyko wystąpienia encefalopatii w ciągu pierwszego miesiąca od zabiegu)
  • choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, twardzina układowa, guzkowe zapalenie naczyń)
  • zakażenia bakteryjne, szczególnie bakteriami Gram(+)
  • zatrucie lekami o działaniu sympatykomimetycznym, w tym przedawkowanie kokainy lub amfetaminy
  • leki immunosupresyjne, takie jak inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus) oraz przeciwnowotworowe (zwłaszcza inhibitory angiogenezy – antagoniści czynnika wzrostu śródbłonka VEGF, np. bewacyzumab, inhibitory kinazy tyrozynowej, antymetabolity, np. cytarabina, gemcytabina, oraz cisplatyna; w przypadku stosowania leków immunosupresyjnych największe ryzyko encefalopatii nadciśnieniowej jest w ciągu pierwszych 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia lub istotnego zwiększenia dawki, chociaż do 20% przypadków dochodzi po upływie tygodni lub nawet miesięcy terapii; co ciekawe, stężenie leków we krwi jest często w zakresie terapeutycznym)
  • zaburzenia wegetatywne w przebiegu zespołu Guillaina-Barrégo
  • uszkodzenia baroreceptorów zatoki tętnicy szyjnej po zabiegu endarterektomii.

Patofizjologia

Patofizjologia encefalopatii nadciśnieniowej i zespołu PRES nie jest dokładnie wyjaśniona. Najczęściej przywoływane są trzy teorie:

  • Pierwsza, najbardziej popularna, wskazuje na nagły wzrost ciśnienia tętniczego jako przyczynę załamania autoregulacji przepływu mózgowego i uszkodzenia bariery krew-mózg. Warto jednak podkreślić, że u 30% chorych ciśnienie tętnicze jest prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone i pozostaje bez wpływu na górną granicę autoregulacji przepływu mózgowego. Nie ma badań potwierdzających, że wystąpienie encefalopatii jest poprzedzone wzrostem ciśnienia krwi, co zdaniem niektórych może świadczyć o tym, że wysokie ciśnienie obserwowane w ostrej fazie choroby nie jest przyczyną, ale skutkiem zaburzeń krążenia mózgowego.
  • Według drugiej teorii dochodzi do dysfunkcji śródbłonka spowodowanej przez krążące toksyny. Mechanizm ten wydaje się bardziej prawdopodobny w przypadku encefalopatii spowodowanej przez sepsę, choroby autoimmunologiczne, leki immunosupresyjne czy rzucawkę. W tych stanach dochodzi do uszkodzenia bariery krew-mózg i obrzęku naczyniopochodnego. Potwierdzają to także obserwacje wykazujące niższe średnie ciśnienie tętnicze u chorych z PRES otrzymujących leki immunosupresyjne niż u chorych, u których encefalopatia ma inne przyczyny.
  • Trzecia teoria sugeruje lokalny skurcz naczyń prowadzący do ograniczonego przepływu naczyniowego, niedokrwienia, a w konsekwencji do obrzęku.